Descoperirea cancerului pulmonar într-un stadiu localizat poate schimba radical perspectiva asupra bolii. Atunci când tumora nu s-a răspândit la organe aflate la distanță și poate fi îndepărtată complet, tratamentul poate fi realizat cu intenție curativă.
În prezent, tratamentul cancerului pulmonar operabil nu mai înseamnă automat „operație imediată pentru fiecare pacient”. În unele situații, chirurgia este primul și cel mai important pas. În altele, rezultatele pot fi îmbunătățite prin administrarea chimioterapiei și imunoterapiei înaintea operației, urmată uneori de continuarea tratamentului după intervenție.
Decizia depinde de stadiul exact, dimensiunea tumorii, afectarea ganglionilor, tipul histologic, profilul molecular și starea generală a pacientului.
Ce înseamnă cancer pulmonar localizat?
Termenul „localizat” descrie, în general, o boală limitată la plămân sau la plămân și ganglionii regionali, fără metastaze la distanță.
Totuși, „localizat”, „operabil” și „rezecabil” nu înseamnă exact același lucru:
- localizat – nu sunt identificate metastaze la distanță;
- rezecabil – tumora poate fi îndepărtată complet din punct de vedere tehnic;
- operabil – pacientul poate suporta intervenția din punct de vedere respirator, cardiac și general.
De aceea, simpla identificare a unei tumori pe CT nu este suficientă pentru alegerea tratamentului. Este necesară o stadializare corectă a cancerului pulmonar.
Investigațiile pot include CT cu substanță de contrast, PET-CT, bronhoscopie, biopsie, evaluarea ganglionilor prin EBUS sau mediastinoscopie și, în anumite stadii, examinarea cerebrală prin RMN. În paralel sunt evaluate funcția pulmonară, capacitatea cardiacă și riscul operator.
Când este chirurgia primul tratament?
Într-un cancer pulmonar fără celule mici, de dimensiuni reduse, limitat la plămân și fără ganglioni suspecți, chirurgia rămâne de obicei tratamentul principal. Această situație este întâlnită mai ales în stadiul I.
Intervenția poate presupune:
- segmentectomie, prin îndepărtarea segmentului pulmonar în care se află tumora;
- lobectomie, prin îndepărtarea lobului pulmonar afectat;
- mai rar, o rezecție mai extinsă, dacă poziția și dimensiunea tumorii o impun.
Alegerea dintre segmentectomie și lobectomie nu se face numai în funcție de dimensiunea nodulului. Contează localizarea, aspectul imagistic, tipul tumorii, rezerva respiratorie și posibilitatea obținerii unor margini de siguranță oncologică.
Operația trebuie să includă și evaluarea sistematică a ganglionilor limfatici. Chiar dacă aceștia par normali la investigațiile imagistice, analiza lor poate descoperi extensii microscopice care schimbă stadiul și tratamentul recomandat ulterior.
Pentru pacientul care nu poate suporta operația, radioterapia stereotactică poate reprezenta o alternativă în anumite forme de cancer pulmonar incipient.
De ce poate fi recomandată imunoterapia înaintea operației?
La tumorile mai mari sau atunci când există ganglioni regionali afectați, operația singură poate să nu fie suficientă. Chiar dacă investigațiile nu identifică metastaze, în organism pot exista celule tumorale microscopice, prea puține pentru a fi observate prin CT sau PET-CT. Aceste celule pot contribui ulterior la recidiva bolii.
Tratamentul administrat înaintea operației se numește tratament neoadjuvant. În cancerul pulmonar rezecabil, acesta presupune cel mai frecvent asocierea chimioterapiei cu imunoterapia, nu imunoterapie administrată automat ca tratament unic.
Administrarea tratamentului înainte de chirurgie poate avea mai multe obiective:
- tratarea precoce a eventualei boli microscopice;
- reducerea volumului tumoral;
- creșterea șanselor unei rezecții complete;
- evaluarea sensibilității tumorii la tratament;
- activarea răspunsului imun cât timp tumora și antigenele sale sunt încă prezente în organism.
Imunoterapia blochează anumite mecanisme prin care tumora „ascunde” celulele canceroase de sistemul imunitar. Astfel, limfocitele pot recunoaște și ataca mai eficient celulele tumorale.
Studiul CheckMate 816 a arătat că administrarea nivolumabului împreună cu chimioterapia înainte de operație a îmbunătățit supraviețuirea față de chimioterapia neoadjuvantă singură. La cinci ani, supraviețuirea globală a fost de 65,4% în grupul cu nivolumab și chimioterapie, comparativ cu 55% în grupul cu chimioterapie. Toți pacienții eligibili au urmat apoi tratamentul chirurgical, astfel încât rezultatul nu compară imunoterapia cu operația, ci două strategii perioperatorii diferite. Rezultatele CheckMate 816 – New England Journal of Medicine
Alte studii au demonstrat beneficiile unor strategii perioperatorii în care imunoterapia și chimioterapia sunt administrate înaintea operației, iar imunoterapia este continuată după intervenție. Agenția Europeană a Medicamentului include astfel de indicații pentru anumite cazuri de cancer pulmonar fără celule mici, rezecabil și cu risc crescut de recidivă. Informații EMA despre tratamentul perioperator
Sunt chirurgia și imunoterapia tratamente interschimbabile?
Nu neapărat. Ele rezolvă componente diferite ale aceleiași boli.
Chirurgia urmărește îndepărtarea completă a tumorii vizibile, împreună cu evaluarea sau îndepărtarea ganglionilor regionali.
Imunoterapia și chimioterapia sunt tratamente sistemice. Acestea circulă în organism și urmăresc inclusiv celulele tumorale microscopice care nu pot fi identificate și îndepărtate chirurgical.
În stadiile foarte incipiente, chirurgia poate fi primul tratament și, pentru unii pacienți, poate fi suficientă. În stadiile cu risc mai mare de recidivă, tratamentul sistemic și chirurgia sunt componente ale aceleiași strategii curative. Așadar, întrebarea corectă nu este „operație sau imunoterapie?”, ci:
În ce ordine și în ce combinație trebuie folosite pentru acest pacient?
Unul dintre argumentele biologice pentru tratamentul neoadjuvant este că sistemul imunitar poate fi activat împotriva tumorii înaintea stresului operator. Mai important, tratamentul sistemic este început devreme și poate acționa asupra eventualelor celule răspândite microscopic.
Dar această ipoteză biologică nu este singurul argument. Beneficiile tratamentului perioperator au fost evaluate în studii clinice randomizate, prin urmărirea recidivelor, răspunsului patologic și supraviețuirii.
Chirurgia minim invazivă reduce trauma operatorie
Atunci când este posibilă oncologic, operația poate fi realizată prin chirurgie toracoscopică video-asistată – VATS – sau prin chirurgie robotică. Prin comparație cu toracotomia clasică, abordarea minim invazivă poate însemna:
- incizii mai mici;
- evitarea depărtării coastelor;
- mai puțină durere;
- mobilizare mai rapidă;
- mai puține complicații;
- spitalizare mai scurtă;
- revenire mai rapidă la activitățile obișnuite.
Studiile au arătat că lobectomia VATS a fost asociată cu mai puțină durere, mai puține complicații și o recuperare funcțională mai bună, fără compromiterea rezultatului oncologic. Reducerea traumei chirurgicale poate limita răspunsul inflamator și stresul fiziologic postoperator. Totuși, nu există dovezi că o operație minim invazivă elimină nevoia tratamentului sistemic atunci când acesta este indicat.
Succesul oncologic nu este determinat numai de dimensiunea inciziei. Sunt esențiale:
- îndepărtarea completă a tumorii;
- respectarea marginilor de siguranță;
- evaluarea corectă a ganglionilor;
- experiența echipei chirurgicale;
- integrarea operației într-un plan oncologic complet.
Tratamentul nu se stabilește doar după stadiu
Două tumori aflate aparent în același stadiu pot avea caracteristici biologice diferite. Din acest motiv, înaintea alegerii imunoterapiei pot fi necesare teste suplimentare pentru:
- expresia PD-L1;
- mutațiile EGFR;
- rearanjamentele ALK;
- alte modificări moleculare relevante;
- tipul histologic al tumorii.
Aceste rezultate pot modifica strategia. De exemplu, pentru anumite tumori cu mutații EGFR sau rearanjamente ALK, terapia țintită administrată după operație poate avea un rol important, iar alegerea imunoterapiei trebuie analizată separat. Niciun biomarker nu trebuie interpretat izolat. Rezultatele biopsiei, investigațiile imagistice și starea clinică trebuie discutate împreună.
Cum poate arăta planul de tratament?
Tumoră mică, fără ganglioni suspecți
Cel mai frecvent se recomandă chirurgie directă, urmată de analiza completă a tumorii și a ganglionilor. Tratamentul suplimentar depinde de rezultatul anatomopatologic și de profilul molecular.
Tumoră mai mare sau ganglioni regionali afectați
Poate fi recomandată chimioterapie asociată cu imunoterapie înaintea operației, apoi reevaluare imagistică și chirurgie. În funcție de schema aleasă și de rezultatul postoperator, imunoterapia poate continua după intervenție.
Tumoră cu o modificare moleculară tratabilă
După rezecție poate fi indicată o terapie țintită. Strategia se stabilește în funcție de mutația identificată și de riscul de recidivă.
Pacient care nu poate fi operat
Radioterapia stereotactică sau alte forme de tratament oncologic pot fi luate în considerare, în funcție de stadiu și de starea generală.
De ce este obligatorie evaluarea multidisciplinară?
În cancerul pulmonar localizat, ordinea tratamentelor poate influența decisiv rezultatul. Dacă pacientul este operat prea repede, fără o stadializare completă, poate pierde oportunitatea unui tratament neoadjuvant util. Dacă operația este amânată fără o indicație solidă, tumora poate evolua sau pot apărea complicații ale tratamentului.
De aceea, cazul trebuie discutat de o echipă care poate include:
- chirurg toracic;
- oncolog medical;
- pneumolog;
- radioterapeut;
- medic imagist;
- anatomopatolog;
- specialist în medicină nucleară.
Această echipă stabilește dacă tumora este rezecabilă, dacă pacientul este operabil și care este succesiunea optimă a tratamentelor.
Cancerul pulmonar localizat poate fi vindecat?
Da, în anumite cazuri, cancerul pulmonar descoperit precoce poate fi tratat cu intenție curativă. Totuși, vindecarea nu poate fi promisă înaintea evaluării complete și a urmăririi pe termen lung. Șansele sunt influențate de stadiu, biologia tumorii, afectarea ganglionilor, posibilitatea rezecției complete și răspunsul la tratamentul sistemic.
Progresele chirurgiei minim invazive, ale imunoterapiei și ale terapiilor țintite oferă astăzi opțiuni care nu existau în urmă cu câțiva ani. Dar avantajul decisiv rămâne identificarea bolii într-un moment în care tratamentul curativ este încă posibil. Cancerul pulmonar localizat nu se tratează după o singură regulă. Pentru unii pacienți, drumul începe cu operația. Pentru alții, cea mai bună strategie începe cu tratamentul sistemic și continuă cu chirurgia.
Important este ca ordinea să fie stabilită înainte de primul pas terapeutic.
Dacă a fost identificat un nodul pulmonar suspect sau un cancer pulmonar aparent localizat, evaluarea de chirurgie toracică și discutarea cazului într-o comisie multidisciplinară pot clarifica opțiunile înaintea începerii tratamentului.
Acest articol are caracter informativ și nu înlocuiește consultația medicală și recomandarea individuală a echipei oncologice.