Atunci când un pacient află că are o tumoră pulmonară operabilă, una dintre primele întrebări este: „Cât din plămân va trebui îndepărtat?”
Mult timp, lobectomia – îndepărtarea unui lob pulmonar – a fost considerată intervenția standard pentru majoritatea cancerelor pulmonare aflate într-un stadiu incipient.
În prezent, cercetările arată că, pentru anumite tumori mici și atent selecționate, poate fi îndepărtată o porțiune mai redusă din plămân, fără ca acest lucru să însemne automat că tumora va fi excizată incomplet.
Această abordare poartă numele de rezecție pulmonară limitată sau sublobară și poate permite păstrarea unei cantități mai mari de țesut pulmonar funcțional.
Dar „o operație mai mică” nu este potrivită pentru orice pacient. Alegerea trebuie să respecte două condiții esențiale:
- tumora să poată fi îndepărtată complet, cu margini oncologice sigure;
- ganglionii limfatici să fie evaluați corect.
Obiectivul nu este să se scoată cât mai puțin plămân cu orice preț, ci să se păstreze cât mai mult plămân fără compromiterea siguranței oncologice.
Ce tipuri de rezecție pulmonară există?
Alegerea intervenției depinde de dimensiunea și poziția tumorii, aspectul său imagistic, starea ganglionilor și rezerva respiratorie a pacientului.
Lobectomia
Plămânul drept are trei lobi, iar plămânul stâng are doi. Lobectomia presupune îndepărtarea completă a lobului în care se află tumora.
Aceasta rămâne o intervenție importantă și necesară în multe cazuri de cancer pulmonar. Poate fi recomandată atunci când tumora este mai mare, este poziționată central sau nu poate fi îndepărtată printr-o rezecție mai limitată, cu o margine suficientă de siguranță.
Segmentectomia pulmonară
Fiecare lob este împărțit în segmente anatomice, fiecare având propriile bronhii și vase de sânge.
Segmentectomia presupune îndepărtarea segmentului în care se află tumora, împreună cu structurile sale anatomice și cu o margine de țesut sănătos.
Este o intervenție anatomică precisă, care poate păstra o parte mai mare din lobul pulmonar.
Rezecția în pană sau „wedge”
Rezecția wedge presupune îndepărtarea tumorii împreună cu o porțiune de țesut sănătos din jurul său, fără urmărirea limitelor anatomice ale unui segment pulmonar.
Este cea mai limitată dintre aceste rezecții, dar indicația sa trebuie stabilită cu atenție. Nu este suficient să fie îndepărtat doar nodulul vizibil. Sunt importante marginea din jurul tumorii și evaluarea ganglionilor limfatici.
Ce înseamnă că o tumoră a fost îndepărtată complet?
După operație, piesa de rezecție este examinată de medicul anatomopatolog.
Acesta analizează inclusiv marginile – zonele de țesut aflate la limita porțiunii îndepărtate.
- Margine negativă: nu sunt identificate celule tumorale la limita rezecției.
- Margine pozitivă: celulele tumorale ajung până la marginea țesutului îndepărtat, ceea ce poate sugera că au rămas celule canceroase în organism.
Obținerea unei margini negative este una dintre condițiile fundamentale ale unei operații oncologice corecte.
De aceea, întrebarea importantă nu este doar „Cât plămân se scoate?”, ci și:
„Poate fi obținută o margine oncologică sigură prin această intervenție?”
O rezecție mai mică înseamnă automat un risc mai mare de margini pozitive?
Nu neapărat.
Un studiu publicat în 2026 a analizat 490 de pacienți cu cancer pulmonar fără celule mici, operați prin rezecție wedge, segmentectomie sau lobectomie.
Ratele marginilor pozitive au fost:
- 4,7% după rezecția wedge;
- 1,8% după segmentectomie;
- 4,7% după lobectomie.
Diferența nu a fost semnificativă statistic. Tipul rezecției nu a fost asociat independent cu apariția unei margini pozitive, inclusiv în analiza tumorilor de maximum 2 centimetri.
Acest rezultat susține ideea că, într-un caz bine ales și atunci când poziția tumorii permite obținerea unei margini suficiente, o rezecție mai limitată nu înseamnă automat o excizie incompletă.
Studiul trebuie însă interpretat cu prudență. A fost realizat într-un singur centru, pacienții nu au fost repartizați aleatoriu, iar urmărirea a fost relativ scurtă. De asemenea, în cazul rezecțiilor wedge au fost prelevați mai puțini ganglioni.
Prin urmare, studiul nu demonstrează că rezecția wedge poate înlocui lobectomia pentru orice tumoră pulmonară. Demonstrează că selecția corectă a pacientului și planificarea intervenției pot conta mai mult decât simpla denumire a operației.
Ce au demonstrat studiile randomizate?
Schimbarea practicii chirurgicale nu se bazează pe un singur studiu.
Studiul internațional CALGB/Alliance 140503 a inclus pacienți cu tumori pulmonare periferice de cel mult 2 centimetri. Înaintea repartizării către lobectomie sau rezecție sublobară, absența afectării ganglionare a fost confirmată prin evaluare intraoperatorie.
În această populație atent selecționată, rezecțiile sublobare nu au fost inferioare lobectomiei în ceea ce privește supraviețuirea fără recidivă, iar supraviețuirea generală a fost similară.
Studiul japonez JCOG0802/WJOG4607L a evaluat segmentectomia în comparație cu lobectomia la pacienți cu anumite tumori periferice de maximum 2 centimetri. Rezultatele au confirmat că segmentectomia poate fi o alternativă oncologică validă în cazurile atent selectate, deși riscul de recidivă locală a fost mai mare decât după lobectomie.
Tocmai acest risc arată de ce nu trebuie urmărită automat cea mai mică rezecție posibilă. Contează:
- poziția exactă a tumorii;
- distanța până la linia viitoarei rezecții;
- obținerea unei margini suficiente;
- evaluarea ganglionilor;
- caracteristicile biologice ale tumorii;
- monitorizarea atentă după operație.
Recomandările experților Societății Chirurgilor Toracici din SUA consideră în prezent rezecția sublobară o opțiune acceptabilă pentru anumite tumori periferice de maximum 2 centimetri, cu condiția obținerii unor margini adecvate și a evaluării corecte a ganglionilor limfatici.
Ce tumori pot fi potrivite pentru o rezecție care păstrează mai mult plămân?
Segmentectomia sau, în anumite situații, rezecția wedge pot fi luate în calcul atunci când:
- tumora este de dimensiuni mici, frecvent de maximum 2 centimetri;
- este situată spre periferia plămânului;
- nu există semne de afectare ganglionară;
- poate fi obținută o margine suficientă de țesut sănătos;
- investigațiile sugerează un cancer pulmonar aflat într-un stadiu incipient;
- anatomia locală permite o rezecție sigură;
- pacientul are o rezervă respiratorie redusă;
- există alte afecțiuni pulmonare sau riscul apariției unor noi tumori;
- avantajele păstrării țesutului pulmonar sunt relevante pentru viața pacientului.
Nu toate tumorile mici se comportă la fel. Două leziuni cu același diametru pot avea aspect imagistic, poziție și agresivitate biologică diferite.
De aceea, simpla măsurare a nodulului pe CT nu este suficientă pentru alegerea operației.
Dacă a fost descoperită o formațiune pulmonară, puteți afla mai multe despre traseul de evaluare în articolul dedicat nodulilor pulmonari și situațiilor în care aceștia trebuie investigați.
Când poate rămâne lobectomia alegerea mai sigură?
Lobectomia poate fi recomandată chiar și pentru o tumoră aparent mică atunci când:
- tumora este situată central;
- este prea apropiată de bronhii sau vase importante;
- nu poate fi obținută o margine sigură prin segmentectomie sau wedge;
- există ganglioni suspecți ori confirmați ca fiind afectați;
- aspectul imagistic sugerează o componentă invazivă importantă;
- există mai multe formațiuni în același lob;
- tumora traversează limitele dintre segmente;
- rezultatul anatomopatologic indică factori de agresivitate;
- există suspiciunea răspândirii celulelor tumorale prin spațiile aeriene – STAS.
În cazul tumorilor cu STAS, o rezecție foarte limitată poate fi asociată cu un risc mai mare de recidivă locală. Subiectul este explicat separat în articolul despre cancerul pulmonar cu răspândire aeriană și influența sa asupra tipului de operație.
Evaluarea ganglionilor este la fel de importantă ca rezecția tumorii
O tumoră pulmonară mică nu înseamnă automat că ganglionii sunt sănătoși.
Uneori, celulele tumorale pot ajunge în ganglionii pulmonari, hilari sau mediastinali fără ca aceștia să pară evident modificați la CT ori PET-CT.
Din acest motiv, chirurgia oncologică nu înseamnă doar îndepărtarea nodulului. Este necesară și evaluarea sistematică a ganglionilor regionali.
Dacă în timpul operației este descoperită o afectare ganglionară neașteptată, planul inițial poate fi modificat. În anumite situații, chirurgul poate decide că este necesară o rezecție mai extinsă.
Posibilitatea adaptării operației la constatările intraoperatorii trebuie discutată cu pacientul înaintea intervenției.
Păstrarea plămânului înseamnă o respirație mai bună?
În principiu, îndepărtarea unei cantități mai mici de țesut pulmonar păstrează o rezervă funcțională mai mare. Acest lucru poate fi important mai ales pentru:
- pacienții cu bronhopneumopatie obstructivă cronică;
- persoanele cu capacitate respiratorie redusă;
- pacienții vârstnici;
- cei care au suferit anterior o altă rezecție pulmonară;
- persoanele cu noduli multipli;
- pacienții care ar putea avea nevoie de o altă intervenție în viitor.
Totuși, diferența resimțită după operație nu este aceeași pentru fiecare pacient. În studiul CALGB 140503, avantajul funcțional mediu al rezecției sublobare a fost relativ modest.
Recuperarea este influențată și de abordul chirurgical, durere, pregătirea fizică, renunțarea la fumat și bolile asociate.
Mai multe informații despre perioada de după intervenție sunt disponibile în ghidul privind recuperarea după lobectomie și segmentectomie.
Rezecția mai mică și chirurgia minim invazivă nu înseamnă același lucru
Sunt două decizii diferite:
- Cât țesut pulmonar trebuie îndepărtat?
- Prin ce abord va fi realizată operația?
O lobectomie poate fi efectuată minim invaziv, prin chirurgie toracoscopică video-asistată – VATS – sau prin chirurgie robotică.
În același timp, segmentectomia poate fi o intervenție tehnic complexă, deoarece necesită identificarea și separarea precisă a bronhiilor și vaselor segmentului respectiv.
Scopul chirurgiei minim invazive este reducerea traumei de acces. Scopul rezecției sublobare este păstrarea unei cantități mai mari de plămân. Cele două principii pot fi combinate, dar nu sunt sinonime.
Diferențele dintre aborduri sunt explicate și în articolul despre operația minim invazivă și chirurgia clasică în cancerul pulmonar.
Cum se stabilește operația potrivită?
Planul chirurgical trebuie stabilit după analizarea mai multor informații:
- CT-ul toracic și, când este indicat, PET-CT-ul;
- dimensiunea și poziția exactă a tumorii;
- relația formațiunii cu bronhiile și vasele pulmonare;
- rezultatul biopsiei, dacă aceasta a fost efectuată;
- evaluarea ganglionilor;
- probele funcționale respiratorii;
- starea cardiacă și bolile asociate;
- riscul operator;
- posibilitatea obținerii unei margini oncologice sigure;
- preferințele informate ale pacientului.
În anumite cazuri, planul poate include o rezecție limitată, cu posibilitatea extinderii la lobectomie dacă analiza rapidă sau constatările intraoperatorii arată că aceasta este soluția mai sigură.
Nu este o schimbare improvizată, ci o strategie care poate fi discutată înaintea operației.
Chirurgie adaptată fiecărui pacient
Evoluția chirurgiei toracice arată că nu există o singură operație potrivită pentru toate tumorile pulmonare mici.
Dr. Cristian Paleru urmărește permanent studiile, recomandările și tehnicile moderne din chirurgia toracică, pentru ca indicația să fie adaptată dovezilor actuale și particularităților fiecărui pacient.
Experiența chirurgicală permite alegerea între lobectomie, segmentectomie și rezecție wedge în funcție de anatomia tumorii, rezerva respiratorie și siguranța oncologică. Atunci când cazul permite, obiectivul este păstrarea unei cantități cât mai mari de plămân funcțional. Atunci când o rezecție limitată nu este sigură, prioritatea rămâne îndepărtarea completă a bolii.
Decizia nu este luată numai din perspectiva operației. Cazurile oncologice sunt analizate împreună cu specialiștii implicați – pneumolog, oncolog, radiolog, anatomopatolog, radioterapeut și chirurg toracic – pentru stabilirea ordinii corecte a investigațiilor și tratamentelor.
Această abordare multidisciplinară permite alegerea unei conduite personalizate, nu aplicarea aceleiași intervenții tuturor pacienților.
Ce poate întreba pacientul înaintea operației?
În cadrul consultației de chirurgie toracică, pacientul poate întreba:
- De ce îmi recomandați lobectomie, segmentectomie sau rezecție wedge?
- Poate fi obținută o margine oncologică suficientă?
- Cum vor fi evaluați ganglionii limfatici?
- Ce se întâmplă dacă în timpul operației apar informații noi?
- Există posibilitatea ca intervenția să fie extinsă?
- Câtă funcție pulmonară se estimează că voi păstra?
- Poate fi realizată intervenția minim invaziv?
- Cum va fi urmărit riscul de recidivă?
Un pacient informat poate înțelege mai bine de ce operația recomandată nu este întotdeauna cea mai mică sau cea mai mare intervenție posibilă, ci aceea care oferă cel mai bun echilibru între controlul cancerului și păstrarea funcției pulmonare.
Concluzie
Pentru anumite tumori pulmonare mici, periferice și fără afectare ganglionară, este posibilă îndepărtarea unei porțiuni mai reduse din plămân, fără creșterea automată a riscului ca tumora să fie excizată incomplet.
Dar succesul nu depinde numai de dimensiunea rezecției. Contează selecția pacientului, poziția tumorii, marginea de siguranță, evaluarea ganglionilor și experiența echipei.
Principiul chirurgiei moderne este simplu: păstrăm cât mai mult plămân atunci când putem face acest lucru fără să sacrificăm siguranța oncologică.
Dacă a fost identificat un nodul sau un cancer pulmonar aflat aparent într-un stadiu incipient, consultația de chirurgie toracică și evaluarea multidisciplinară pot clarifica dacă este indicată lobectomia, segmentectomia sau o rezecție mai limitată.
Acest articol are caracter informativ și nu înlocuiește consultația medicală și recomandarea individuală a echipei care tratează pacientul.